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¿De qué hablamos?
¿Cómo se diagnostica?
¿Cuál es el tratamiento?
¿Cuáles son sus complicaciones y cuándo derivar?
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¿De qué hablamos?

La rinosinusitis (RSA) es el término que sustituye al de sinusitis, ya que ambas implican un proceso inflamatorio de la mucosa nasal y senos paranasales (Teeters J, 2013).

La causa más común es una infección vírica (90-98% de los casos), precedida de un catarro común que se complica solamente en el 0.5-2% de los casos con una infección bacteriana. La etología bacteriana inicial es menos frecuente, presentándose en el 2-10% de los procesos (Meltzer EO, 2012; Feldt B, 2013; Teeters J, 2013) y en este caso, los gérmenes habitualmente implicados son: S. pneumoniae, Haemophilus influenza, M. catarrhalis y S. aureus. Menos frecuentes son las infecciones por gérmenes anaerobios y hongos (Aring AM, 2011; Desrosiers M, 2011; Fokkens WJ, 2012; Feldt B, 2013).

Se estima una prevalencia de 2-5 episodios/año en adultos y de 2-10 en niños, afectando al 6-15% de la población (Fokkens WJ, 2012; Feldt B, 2013; Teeters J, 2013).

En caso de procesos recurrentes ha de valorarse la presencia de desviación del tabique nasal, obstrucción de las coanas por hipertrofia adenoidea, poliposis nasal o enfermedades dentales. Aunque se observa mayor incidencia de RSA entre pacientes fumadores alérgicos, con ansiedad o depresión, el mecanismo fisiopatológico esta por aclarar (Fokkens WJ, 2012).

Según su duración, puede clasificarse en (Aring AM, 2011; Feldt B, 2013):

RS aguda: los síntomas duran menos de 4 semanas.
RS subaguda: los síntomas duran entre 4-12 semanas.
RS recurrente: los síntomas duran menos de 4 semanas pero existen más de 4 episodios/año con una resolución total de la sintomatología entre ellos.
RS crónica: los síntomas duran más de 12 semanas con evidencia de inflamación paranasal en la endoscopia y/o radiología.
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¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico de los episodios de RSA sin complicaciones es clínico y requiere la presencia de al menos dos síntomas, uno de los cuales ha de ser obstrucción nasal o rinorrea. Además puede existir dolor facial, hiposmia, malestar general, otalgia y fiebre. Sin embargo estos síntomas tienen baja sensibilidad y especificidad para diferenciar la RS vírica de la bacteriana, lo cual es fundamental a la hora de plantear la actitud terapéutica (Aring AM, 2011; Bird J, 2013; Feldt B, 2013). Por ello se propone la siguiente clasificación (Chow AW, 2012; Bird J, 2013):

RSA vírica: la duración de los síntomas es inferior a 10 días.
RSA no vírica: aquella cuyos síntomas se incrementan pasados 5 días o persisten más de 10 días.
RSA bacteriana:
Los síntomas persisten más de 10 días sin evidencia de mejoría.
Presencia de fiebre elevada (39 ºC o más), secreción nasal purulenta o dolor facial durante 3-4 días consecutivos desde el comienzo de la enfermedad ó
Empeoramiento a partir de los 5-6 primeros días del inicio de los síntomas con reaparición de fiebre, cefalea o incremento de la rinorrea.
Aunque para el diagnóstico de la RSA no es imprescindible realizar una rinoscopia anterior, su realización nos permite visualizar la rinorrea, el desvío septal o la presencia de pólipos en las fosas nasales. La endoscopia nasal valora mejor la zona del meato medio y el orificio de drenaje del espacio esfenoetmoidal, pero solo estaría indicada en caso de episodios refractarios al tratamiento empírico, en pacientes con enfermedad unilateral y con desviación septal acompañante. Así como en casos de enfermedad grave con complicaciones locales (Meltzer EO, 2011; Bird J, 2013).

Los cultivos de aspirado directo de senos mediante punción, están recomendados en pacientes con sospecha de infección bacteriana y en quienes ha fallado el tratamiento empírico. Los cultivos de la secreción del meato medio recogidos con endoscopia nasal pueden ser considerados una alternativa diagnóstica en los pacientes adultos. No se recomienda la realización de cultivos de secreción nasofaríngea (Desrosiers M, 2011; Meltzer EO, 2011; Chow AW, 2012; Fokkens WJ, 2012).

Ni la radiografía simple de senos ni la ecografía están indicadas (Aring AM, 2011; Fokkens WJ, 2012; Bird J, 2013).

La TAC de senos sin contraste sería el método de elección en caso de RSA recurrente, RS crónica, sospecha de complicaciones, en pacientes inmunocomprometidos si existe una alta sospecha de infección por hongos o para valorar alteraciones anatómicas antes de la cirugía (Fokkens WJ, 2012; Chow AW, 2012; Bird J, 2013; Cornelius RS, 2013). La TAC y la RNM son métodos complementarios en caso de sospecha de tumores o complicaciones orbitarias o intracraneales (Cornelius RS, 2013; Feldt B, 2013).

El diagnóstico diferencial incluye (Fokkens WJ, 2012; Bird J, 2013):

Rinitis alérgica.
Enfermedades dentales.
Neuralgias faciales.
Dolor de la articulación temporomandibular.
Migraña.
Neuralgia del trigémino.
Arteritis de la temporal.
Vasculitis.
Neoplasias.
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¿Cuál es el tratamiento?

El objetivo del tratamiento es diferente según se trate de una infección vírica o bacteriana. En el 40-69% de los casos se resuelve espontáneamente y el tratamiento solo intentará aliviar los síntomas (Aring AM, 2011). Su manejo incluye:

Tratamiento no farmacológico: habitualmente es recomendable incrementar la ingesta de líquidos, reposo relativo y una adecuada higiene de las manos (Teeters J, 2013).
Analgesia: el dolor y la fiebre pueden limitar las actividades del paciente, por lo que una analgesia adecuada a la situación clínica estaría indicada (Aring AM, 2011; Feldt B, 2013; Teeters J, 2013).
Descogestionantes y antihistamínicos: su uso no está recomendado debido a la posibilidad de “efecto rebote” (Aring AM, 2011; Chow AW, 2012; Teeters J, 2013; Feldt B, 2013).
Irrigación salina de los senos nasales: con suero salino fisiológico o hipertónico, está recomendado en pacientes adultos (Kassel JC, 2010; Chow AW, 2012; Achilles N, 2013).
Agentes mucolíticos: no existen evidencias suficientes para recomendarlos en los episodios de RSA (Aring AM, 2011; Feldt B, 2013).
Corticoides: la evidencia del uso de corticoides tópicos intranasales en la RSA se limita a aquella situación en que existe confirmación radiológica o endoscópica de este proceso, por lo que su utilización en monoterapia o asociados a antibióticos debe valorarse en función del discreto beneficio terapéutico que producen. Estos beneficios clínicos son mayores con dosis más altas y en periodos de tratamiento de 21 días (Hayward G, 2012; Zalmanovici Trestioreanu A, 2013), aunque existen estudios que indican que su uso incrementa el número de días que el paciente se mantiene con síntomas mínimos (Meltzer EO, 2012). Se recomiendan en pacientes con historia de rinitis alérgica, asociados a antibioterapia, en el tratamiento empírico (Chow AW, 2012). Su uso en la RSA recurrente tiene una evidencia todavía más limitada. No hay evidencia suficiente para recomendar el uso de corticoides orales (ni en monoterapia ni asociados a antibióticos) (Venekamp RP, 2011).
Antibioterapia: solo está indicada en pacientes con RSA complicada, cuando la evaluación clínica haga sospechar una RSA bacteriana (Lemiengre MB, 2012). En este caso, el fármaco de primera elección en el tratamiento empírico sería la amoxicilina-clavulánico a dosis de 500/125 mg/8 horas u 875/125 mg/12 horas en áreas con baja prevalencia de S. pneumoniae. Dosis más elevadas (2 gramos vía oral/12 horas o 90 mg/Kg/día cada 12 horas) se reservan para áreas con elevada prevalencia de S. pneumoniae, pacientes con criterios de infección grave, asistencia a guarderías, edad menor de 2 años y superior a 65 años, hospitalización reciente, uso de antibióticos en el mes previo o en pacientes inmunocomprometidos. La doxiciclina, levofloxacino o moxifloxacino puede recomendarse en pacientes alérgicos a penicilina. No se recomienda el uso de macrólidos, trimetopim-sulfametoxazol ni cefalosporinas de primera o segunda generación, por la alta incidencia de resistencias (Chow AW, 2012). En mujeres embarazadas puede utilizarse la amoxicilina-clavulánico y si son alérgicas azitromicina, ya que la doxiciclina y las fluoroquinolonas no son opciones adecuadas en esta situación (Hwang PH, 2014).

Aunque el S. aureus es un germen que puede estar presente en este tipo de infecciones, en el tratamiento empírico no se recomienda el uso rutinario de antibióticos que lo cubran (Chow AW, 2012).

Si no existen criterios de complicación, la duración de tratamiento debe ser de 5-7 días. Si después de 48-72 horas de tratamiento empírico hay empeoramiento clínico o no mejora después de 3-5 días, debe considerarse que existe fallo de tratamiento (presencia de patógenos resistentes, etiología no infecciosa o presencia de alteraciones estructurales) y es recomendable realizar cultivos que orientarán la actitud terapéutica a seguir (Chow AW, 2012; Feldt B, 2013).
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¿Cuáles son sus complicaciones y cuándo derivar?

La complicación de una RSA bacteriana se estima en 1 por 1.000 casos y esta cifra es independiente del uso de antibióticos (Chow AW, 2012). Las más frecuentes son (Aring AM, 2011; Fokkens WJ, 2012):

Osteomielitis.
Celulitis preseptal.
Abscesos y celulitis orbitaria.
Absceso subperiostico orbitaria.
Tumor hinchado de Pott (absceso frontal subperióstico).
Trombosis de seno cavernoso y del seno sagital superior.
Abscesos epidurales, intracraneales y subdurales.
Meningitis.

La RSA bacteriana precisa derivación urgente ante la presencia de (Desrosiers M, 2011; Bird J, 2013):

Síndrome tóxico.
Alteración del estado mental.
Cefalea.
Edema periorbitario o celulitis.
Desplazamiento del globo ocular.
Diplopia.
Oftalmoplejia.
Reducción de la agudeza visual.
Protusión en el área frontal.
Signos de meningitis o focalidad neurológica.

La RSA bacteriana debe derivarse para valoración en caso de (Aring AM, 2011; Chow AW, 2012):

Pacientes con mala evolución clínica a pesar de tratamiento antibiótico prolongado.
RSA bacteriana recurrente.
Presencia en la TAC de enfermedad de alguno de los senos paranasales.
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Bibliografía
Achilles N, Mösges R. Nasal saline irrigations for the symptoms of acute and chronic rhinosinusitis. Curr Allergy Asthma Rep. 2013;13(2):229-35. PubMed PMID: 23354530
Aring AM, Chan MM. Acute rhinosinusitis in adults. Am Fam Physician. 2011;83(9):1057-63. PubMed PMID: 21534518
Bird J, Biggs TC, Thomas M, Salib RJ. Adult acute rhinosinusitis. BMJ. 2013;346:f2687. PubMed PMID: 23667070
Chow AW, Benninger MS, Brook I, Brozek JL, Goldstein EJ, Hicks LA, et al.; Infectious Diseases Society of America. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clin Infect Dis. 2012;54(8):e72-e112. PubMed PMID: 22438350. Texto completo
Cornelius RS, Martin J, Wippold FJ 2nd, Aiken AH, Angtuaco EJ, Berger KL, et al.; American College of Radiology. ACR appropriateness criteria sinonasal disease. J Am Coll Radiol. 2013;10(4):241-6. PubMed PMID: 23420025. Texto completo
Desrosiers M, Evans GA, Keith PK, Wright ED, Kaplan A, Bouchard J, et al. Canadian clinical practice guidelines for acute and chronic rhinosinusitis. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2011;40 Suppl 2:S99-193. PubMed PMID: 21658337
Feldt B, Dion GR, Weitzel EK, McMains KC. Acute sinusitis. South Med J. 2013;106(10):577-81. PubMed PMID: 24096952
Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, Bachert C, Alobid I, Baroody F, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012. Rhinol Suppl. 2012;(23):3 p preceding table of contents, 1-298. PubMed PMID: 22764607. Texto completo
Hayward G, Heneghan C, Perera R, Thompson M. Intranasal corticosteroids in management of acute sinusitis: a systematic review and meta-analysis. Ann Fam Med. 2012;10(3):241-9. PubMed PMID: 22585889. Texto completo
Hwang PH, Getz A. Acute sinusitis and rhinosinusitis in adults: Treatment [Internet]. En Walthman MA: UpToDate; 2014, version 22.4. [acceso 21/5/2014]. Disponible en: http://www.uptodate.com
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Lemiengre MB, van Driel ML, Merenstein D, Young J, De Sutter AI. Antibiotics for clinically diagnosed acute rhinosinusitis in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2012;10:CD006089. PubMed PMID: 23076918. Texto completo
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Zalmanovici Trestioreanu A, Yaphe J. Intranasal steroids for acute sinusitis. Cochrane Database Syst Rev. 2013;12:CD005149. PubMed PMID: 24293353. Texto completo
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Más en la red
Aring AM, Chan MM. Acute rhinosinusitis in adults. Am Fam Physician. 2011;83(9):1057-63. PubMed PMID: 21534518
Bird J, Biggs TC, Thomas M, Salib RJ. Adult acute rhinosinusitis. BMJ. 2013;346:f2687. PubMed PMID: 23667070
Chow AW, Benninger MS, Brook I, Brozek JL, Goldstein EJ, Hicks LA, et al.; Infectious Diseases Society of America. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clin Infect Dis. 2012;54(8):e72-e112. PubMed PMID: 22438350. Texto completo
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Autores
Carmen Castiñeira Pérez Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (1)
Eva Jacob González Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (2)
Juan Carlos Amor Dorado Médico Especialista en Otorrinolaringolog*ía (3)
(1) Servicio de Atención Primaria de Fingoy. Servicio Galego de Saúde. Lugo. España.
(2) Servicio de Atención Primaria de Sarria. Servicio Galego de Saúde. Lugo. España.
(3) Hospital Lucus Augusti. Servicio Galego de Saúde. Lugo. España.

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